Waar moet je op letten bij de aanvraag van een TTN?
Bij een TTN-aanvraag komt heel wat kijken. Via onze checklists kun je controleren of je aanvraag volledig is.
Vier zaken waar je rekening mee moet houden
- Neem nooit op eigen initiatief geneesmiddelen. Laat ze altijd voorschrijven door een arts.
- Spreek met je arts voor je een behandeling start en laat hem/haar weten dat je sport (en dus op dopinggebruik gecontroleerd kan worden). Vraag je arts om geneesmiddelen voor te schrijven die geen stof bevatten die op de verboden lijst staan.
- Als je een TTN aanvraagt, zorg er dan voor dat het aanvraagformulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld en dat de nodige ondersteunende documenten aanwezig zijn. Onze checklists kunnen je hierbij helpen.
- Laat tijdens een eventuele dopingcontrole alle recent genomen geneesmiddelen noteren op het dopingcontroleformulier. Als je een TTN gekregen hebt, laat dat ook noteren op het dopingcontroleformulier.
Bezorg je ingevulde aanvraag aan Nado Vlaanderen. Dat mag per e-mail (ttn@nado.vlaanderen) of per post (NADO Vlaanderen, TTN-commissie, Arenbergstraat 5, 1000 Brussel).
Procedure
Een TTN aanvragen
Checklists
Deze checklists dienen als hulpmiddel voor de atleet en zijn/haar arts om een TTN-aanvraag zo volledig mogelijk in te dienen. Hoe vollediger een TTN-aanvraag is, hoe juister de TTN-commissie kan oordelen of er aan de criteria van de ISTUE (International Standard for Therapeutic Use Exemptions) is voldaan. Belangrijk hierbij is dat:
- Een volledige TTN-aanvraag naast een volledig ingevuld TTN-aanvraagformulier OOK de nodige ondersteunende documenten (medische verslagen) omvat.
- Een volledige TTN-aanvraag NIET garandeert dat er een TTN wordt toegekend. Dat hangt af of er is voldaan aan de criteria van de ISTUE.
-
Checklist algemeen
De TTN aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: symptomen, wanneer eerste symptomen, verloop van de ziekte, start van de behandeling, typische symptomen en complicaties (indien van toepassing)
- Bevindingen bij klinisch onderzoek
- Interpretatie door de arts van de symptomen, tekenen en testresultaten
- Diagnose gebaseerd op de huidige internationaal erkende criteria
- Voorgeschreven geneesmiddel, dosis, frequentie en toedieningswijze
- Plan van opvolging/monitoring van de atleet door de behandelende arts
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Labo-onderzoeken (indien van toepassing)
- Beeldvorming of andere medische onderzoeken (indien van toepassing)
-
Checklist ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Verboden stoffen: Methylfenidaat en amfetamine derivaten
De TTN aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: leeftijd eerste ADHD-symptomen, leeftijd diagnose, symptomen die voorkomen in meer dan één setting (thuis, op school,…), effect van toegelaten therapieën (indien van toepassing)
- Diagnostische testen of schalen (vb Conners, DIVA)
- Interpretatie van symptomen, tekens en testresultaten door een arts (kinder- en jeugdpsychiater indien <18 jaar)
- Diagnose volgens ICD-10 of DSM-5
- Het voorgeschreven stimulans (methylfenidaat en amfetamine zijn enkel verboden in competitieverband) met vermelding van dosis, frequentie en toedieningswijze
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Dit kan onder andere het volgende omvatten:
a) Volwassenen: ACDS,CAADID,CAARS, Barkley, DIVA 2.0,… (kopie van de originele test/schaal)
b) Kinderen: Vanderbilt, K-SADSs, DISC, Conners, SNAP,… (kopie van de originele test/schaal)Bijkomende informatie
- Bijkomende verslagen die de diagnose ondersteunen: vb: verslagen van psychologen, leerkrachten, ouders/voogd, CLB,… (niet verplicht).
-
Checklist Anafylaxie
Verboden stoffen: Glucocorticoïden
De TTN aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis:
1. Begin, tijdsverloop en ontwikkeling van de symptomen
2. Trigger (allergeen) of observatie indien gekend
3. Beschrijving van ademhalingmoeilijkheden, collaps, huid/mucosale reactie, gastrointestinale klachten- Klinisch onderzoek (eventueel van spoedopname – bloeddruk, ademhalingsfrequentie, huid/mucosale reactie)
- Voorgeschreven behandeling; tijdstip en datum, dosis, frequentie, toedieningswijze voor elk geneesmiddel.
a) Acute behandeling: epinephrine/adrenaline en systemische glucocorticoïden zijn verboden binnen wedstrijdverband; IV vocht is verboden tenzij in ziekenhuismilieu, beta-2 agonisten via verneveling zijn altijd verboden met uitzondering van
- Inhalatie met salbutamol: max 1600 microgram/24u verdeeld in verschillende doses; mag 800 microgram over 12u niet overschrijven
- Inhalatie met formoterol: maximum dosis van 54 microgram/24u
- Inhalatie salmeterol: maximum 200 microgram/24u
- Inhalatie vilanterol: maximum 25 microgram/24ub) Onderhouds- en preventieve behandeling: epinephrine autoinjectie (verboden binnen wedstrijdverband)
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Verslag van eerstehulp (ziekenwagen/MUG/spoedopname) – indien beschikbaar
- Laboresultaten (vb tryptase) – niet verplicht, wordt niet altijd gemeten
- Foto’s van huidreacties indien relevant en beschikbaar
- Allergietesten: huidtest of andere
-
Checklist Astma
Verboden stoffen: Bèta-2-agonisten
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: symptomen van luchtwegobstructie, uitlokkende stimuli, versterkende factoren, exacerbaties, leeftijd eerste klachten, verloop van de ziekte onder behandeling (specifieer de behandeling)
- Resultaten van onderzoek: luchtwegobstructie in rusttoestand, uitsluiten van andere diagnoses
- Samenvatting van de diagnostische onderzoeken: spirometrie, indien spirometrie normaal, voeg een reversibiliteitstest toe, indien beiden normaal voeg een provocatie test toe
- Interpretatie door de pneumoloog van symptomen, klinische kenmerken en testresultatenBèta-2-agonisten zijn altijd verboden (met uitzondering van salbutamol, salmeterol, formoterol en vilanterol via inhalatie in therapeutische dosis)
Glucocorticoïden zijn enkel verboden binnen wedstrijdverband en wanneer systemisch (IM, IV, PO, rectaal) toegediend
Noteer van alle verboden stoffen de dosis, frequentie en wijze van toediening - Effect van de behandeling met eerdere/huidige behandeling
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Verslag van de spirometrie inclusief grafiek
- Spirometriegrafiek na bronchodilatatie (reversibiliteitstest) als spirometrie een normaal patroon vertoont
- Documentatie (inclusief spirometrie) van de provocatietest als de 2 bovenvermelde spirometrieresultaten geen afwijkingen aantonen
Bijkomende informatie
- Piekflow, resultaten van allergietest(en), eerdere spirometrieresultaten en provocatietesten
-
Checklist Bijnierschorsinsufficiëntie
Verboden stoffen: Gluco- en Mineralocorticoïden
De TTN aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: symptomen, wanneer eerste symptomen, verloop van de ziekte, start van de behandeling
- Bevindingen van de onderzoeken
- Interpretatie van symptomen, tekens en onderzoeksresultaten door een endocrinoloog
- Diagnose: verduidelijk of het gaat om een primaire dan wel secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
- De voorgeschreven gluco- en/of mineralocorticoïden (waar van toepassing) zijn beiden enkel verboden binnen wedstrijdverband; vermeld dosis, frequentie en toedieningswijze
- Effect van de behandeling of verloop van de ziekte onder therapie
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Laboratoriumresultaten volgens beschikbaarheid: elektrolieten, nuchtere glycemie, serum cortisol, plasma ACTH, renine en aldosteron.
- Beeldvorming volgens beschikbaarheid: CT/NMR hoofd/abdomen
- Provocatietesten of eventueel andere testresultaten: corticotropine stimulatietest, CRH-stimulatie, insuline tolerantietest, metyrapone stimulatietest, antilichamen
Bijkomende informatie
- Indien beschikbaar: effect van een eerdere glucocorticoïdbehandeling, toedieningswijze en frequentie
-
Checklist Diabetes (suikerziekte)
Verboden stoffen: Insuline
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: symptomen, begin van de ziekte, start van de behandeling, hypoglycemie, diabetische ketoacidose en indien aanwezig complicaties van diabetes
- Interpretatie van de symptomen, klinische tekenen en testresultaten door een arts
- Diagnose gebaseerd op internationale criteria (nuchtere glycemie en glucose tolerantie test en
HbA1c of random glycemie) - Voorgeschreven type insuline met dosis, frequentie en toedieningswijze
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Laboverslag (o.a. HbA1c profiel, glycemie)
- Orale glucosetolerantietest
-
Checklist Genderdysforie (transgenderatleten)
Verboden stoffen: testosteron, spironolactone
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Medische voorgeschiedenis: leeftijd waarop genderdysforie tot uiting kwam, bewijs van complete medische evaluatie voorafgaand aan behandeling en beschrijving van voorafgaande partieel of volledig omkeerbare behandeling
- Endocrinologisch verslag van de opstart van de huidige behandeling
- Interpretatie van de voorgeschiedenis en de huidige situatie en het endocrinologische verslag door een specialist ter zake
- Voorgeschreven testosterone en spironolactone (beide stoffen zijn altijd verboden) met vermelding van dosis, frequentie, toedieningswijze
- Bewijs van opvolging/monitoring van de atleet door een arts-specialist inclusief testosteronlevels voor verlenging van TTN
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Labotesten: opvolging van de testosteronlevels sinds de start van de behandeling (incl. gebruikte methode of analyse)
Bijkomende informatie
- Heelkundig verslag indien van toepassing
-
Checklist Groeihormoontherapie bij kinderen en jongeren
Groeihormoondeficiëntie (GHD) en andere indicaties voor groeihormoontherapie.
Verboden stoffen: groeihormoon
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis:
Evidentie van kleine gestalte en groeivertraging op basis van standaarddeviatie; enige specifieke behandeling als kind.
Interpretatie door de arts van de diagnostische testen uitgevoerd tijdens de groei
Etiologie: genetische groeihormoondeficiëntie, intracraniële aandoening, tumor van de hypofyse; bestraling, heelkunde of bloeding in het hypothalair-hypofysair gebied; traumatische hersenbeschadiging of bestraling van het hele lichaam. Behandeling van andere hypofysaire hormoondeficiënties.- Klinisch onderzoek met vermelding van minstens lengte, gewicht en BMI (body mass index)
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Laboratoriumbevindingen: insulin-like growth factor-1 (ng/ml) gemeten 2-4 weken na recombinant human groeihormoon bij diegenen onder therapie; niet eerder dan 12 maanden na hersenbeschadiging bij hen met een post-traumatische oorzaak.
Andere hormonale levels: TSH, FSH, LH, prolactine. Ochtendcortisol als een betrouwbare indicator van ACTH.
NMR van de hypothalamus/hypofyse om structurele afwijkingen te evalueren voor alle nieuw vastgestelde GHD (op elke leeftijd). - Indien de diagnose wordt gesteld op kinderleeftijd: gen- (GH-1 of GHRH-R) of transcriptiefactormutaties (zoals PROP-1, POU1F1 Pit-1)) waarvan gekend dat ze resulteren in hypopituïtarisme
- Groeihormoonstimulatietesten kunnen het volgende bevatten: insulinetolerantietest, glucagon- stimulatietest, macimorelintest
Opmerking: stimulatietesten zijn niet vereist als hypopituïtarisme is gediagnosticeerd (≥3 andere hypofysaire hormoontekorten of gen- of transcriptiefactormutatie is aangetoond (zie hierboven). Bijkomende testen zijn ook niet vereist als de IGF-1 levels onder -2SD blijven 2-4 weken na het stoppen van de behandeling.
-
Checklist Groeihormoontherapie bij volwassenen
Groeihormoondeficiëntie (GHD) en andere indicaties voor groeihormoontherapie bij volwassenen
Verboden stoffen: Groeihormoon
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis:
- Etiologie: genetische groeihormoondeficiëntie, intracraniële aandoening, tumor van de hypofyse; bestraling, heelkunde of bloeding in het hypothalair-hypofysair gebied; traumatische hersenbeschadiging of bestraling van het hele lichaam. Behandeling van andere hypofysaire hormoondeficiënties.
Vermelding van andere klachten indien van toepassing: vermoeidheid, slechte inspanningscapaciteit, abdominale obesitas, verminderde psychosociale functie
- Klinisch onderzoek
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Laboratoriumbevindingen: insulin-like growth factor-1 (ng/ml) gemeten 2-4 weken na recombinant human groeihormoon bij diegenen onder therapie; niet eerder dan 12 maanden na hersenbeschadiging bij hen met een post-traumatische oorzaak.
Andere hormonale levels: TSH, FSH, LH, prolactine. Ochtend-cortisol als een betrouwbare indicator van ACTH.
NMR van de hypothalamus/hypofyse om structurele afwijkingen te evalueren voor alle nieuw vastgestelde GHD (op elke leeftijd). - Indien de diagnose wordt gesteld op kinderleeftijd: gen- (GH-1 of GHRH-R) of transcriptiefactormutaties (zoals PROP-1, POU1F1 Pit-1)) waarvan gekend dat ze resulteren in hypopituïtarisme
- Groeihormoonstimulatietesten kunnen het volgende bevatten:
a) Volwassenen: insulinetolerantietest, glucagonstimulatietest, groeihormoonreleasing hormoon (GHRH)-arginine stimulatietest, macimorelintest. Resultaten van stimulatietesten gedurende transitie (indien uitgevoerd).
Opmerking: stimulatietesten zijn niet vereist als hypopituïtarisme is gediagnosticeerd (≥3 andere hypofysaire hormoontekorten of gen- of transcriptiefactormutatie is aangetoond (zie hierboven). Bijkomende testen zijn ook niet vereist als de IGF-1 levels onder -2SD blijven 2-4 weken na het stoppen van de behandeling.
-
Checklist Hart- en vaatziekten (cardiovasculaire aandoeningen)
Verboden stoffen: bètablokkers
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: familiale voorgeschiedenis van de aandoening, symptomen, eerste tekenen, verloop van de ziekte, start van de therapie
- Bevindingen bij klinisch onderzoek: hartfrequentie en regelmaat, auscultatie, eventuele tekenen van hartfalen
- Interpretatie door een cardioloog van de symptomen, klinische tekenen en onderzoeksresultaten
- Diagnose (stabiele angina pectoris; secundaire preventie na een myocardinfarct; symptomatisch hartfalen II-IV); supraventriculaire en ventriculaire aritmieën; lang QT-syndroom; acuut coronair syndroom; hypertensie zonder andere risicofactoren
- Voorgeschreven medicatie (bètablokkers zijn enkel in bepaalde sporten verboden) met vermelding van dosis, frequentie en toedieningswijze
- Effect van een eventuele behandeling die niet op de verboden lijst staat: het is belangrijk aan te tonen dat alternatieven niet effectief zijn
- Gevolgen voor de atleet wanneer de behandeling met bètablokkers niet gebeurt
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Laboratoriumresultaten: biomarkers indien van toepassing ( creatine kinase, troponine I en T, myoglobine, BNP en NT-proBNP)
- ECG in rust, ECG bij inspanning, 24u bloeddrukmeting (Holter monitoring) indien van toepassing
- Bevindingen op beeldvorming: RX thorax, NMR, opeenvolgende metingen van ejectiefractie en structurele remodellering, radionuclide ventriculografie en nucleaire beeldvorming (myocardiale scintigrafie), CT van de coronairen, echocardiografie en coronaire angiografie indien van toepassing
-
Checklist Inflamatoir darmlijden (IBD)
Verboden stoffen: glucocorticoïden
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis, relevantie klachten en symptomen, begin van de klachten (leeftijd of tijdstip) en verloop van de ziekte
- Bevindingen van klinisch onderzoek en bijkomende onderzoeken (serologie, radiologie, endoscopie, beeldvorming, histologie)
- Verslag van deze bevindingen door een gastro-enteroloog en gebruik van een geschikte diagnostische index (SCCAI, CDAI, HBI)
- Gebruik van systemisch toegediende glucocorticoïden (dosis, frequentie, toedieningswijze).
Glucocorticoïden zijn enkel verboden binnen competitie - Effect van de behandeling (controle en frequentie van opstoten/remissies)
- Gebruik van toegelaten immunomodulatoren en ‘biologicals’
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Relevante labobevindingen (Vb. Serologie faeces/hemoccult)
- Verslagen van beeldvorming (RX, barium enema, gastro-, entero- en/of colonoscopie, CT, NMR,…)
- Histologisch verslag van biopsies
-
Checklist Intraveneuze toediening
Verboden stoffen/methoden: volume > 100 ml per 12u
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: symptomen bij het begin van de ziekte, verloop van de ziekte, start van de behandeling. Beschrijf/definieer waar de infusie werd of zal worden toegediend.
(Opmerking: infusies gegeven bij een behandeling in het ziekenhuis, of bij een chirurgische of diagnostische procedure vereisen geen TTN, tenzij ze een verboden middel bevatten) - Bevindingen bij klinisch onderzoek zoals klinische tekenen van ziekte of een relevante medische toestand
- Interpretatie van de symptomen, klinische bevindingen en testresultaten
- Diagnose van de aandoening
- Gedetailleerde info van het infuus: volume en tijdsperiode waarover het infuus werd gegeven (enkel toedieningen van >100ml per 12u vereisen een TTN) en indien verboden stoffen werden toegediend, de vermelding van de stoffen met hun dosis en frequentie.
- Effect van de behandeling
- Als een alternatieve behandeling geen optie was/is, dient een beschrijving gegeven te worden waarom voor IV toediening werd of wordt gekozen
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Labo-onderzoeken vb Hb/Hct, elektrolieten, aantal bloedcellen, serum ferritine enz.
-
Checklist Mannelijk hypogonadisme
Verboden stoffen: testosteron, humaan choriongonadotrofine
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: pubertaire ontwikkeling; libido en frequentie van seksuele activiteit inclusief duur en ernst van problemen: erecties en/of ejaculaties; opvliegers/zweten; testiculaire aandoeningen; significante hoofdletsels, indien van toepassing; orchitis, familiale voorgeschiedenis van late puberteit indien van toepassing; niet-specifieke symptomen (zowel positieve als negatieve)
- Klinisch onderzoek: gynaecomastie; oksel- en pubisbeharing; verminderd scheren, testiculair volume (orchidometer of echografisch); lengte, gewicht en BMI; beschrijving van de spierontwikkeling en -tonus
- Interpretatie van de voorgeschiedenis, presentatie en labobevindingen door de behandelende arts, bij voorkeur een specialist in endocrinologie
- Diagnose: primair of secundair hypogonadisme; organisch of functioneel (opgelet: TTN wordt enkel gegeven in geval van organische oorzaken)
- Voorgeschreven stof inclusief dosis, frequentie en toedieningswijze (testosteron en HCG zijn altijd verboden)
- Plan van behandeling en monitoring
- Bij verlenging: bewijs van opvolging/monitoring van de atleet door een arts-specialist in de endocrinologie
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Labotesten (voor 10u ‘s morgens en nuchter: minstens 2 labotesten in een periode van maximum 4 weken met een interval van minstens een week): totaal serumcholesterol, serum LH, serum FSH en serum SHBG
Bijkomende informatie
- Analyse van spermastaal inclusief telling van de spermacellen indien vruchtbaarheid een probleem is
- Inhibine B (indien vermoeden van Congenitaal geïsoleerd hypogonadotroop hypogonadisme of van nstitutioneel vertraagde puberteit)
- NMR van de hypofyse met en zonder contrast; testen van de hypofysefunctie indien aangewezen - vb. ochtendcortisol, ACTH-stimulatietest, TSH, vrij T4, prolactine
- Andere diagnostische testen om een organische oorsprong van secundair hypogonadisme op te sporen (vb. prolactine, ijzer en genetische testen voor erfelijke hemochromatose)
- Dexascan, indien aangewezen
-
Checklist Neuropathische pijn
Verboden stoffen: narcotica, cannabidoïden
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: exacte beschrijving van het letstel van het centrale of perifere zenuwstelsel met beschrijving van de pijn (vb: centraal, fantoom-lidmaat, regionaal pijnsyndroom), karakter van de pijn, bijkomende farmacologische en niet-farmacologische benaderingen
- Bevindingen van het neurologisch onderzoek
- Samenvatting van de diagnostische onderzoeksresultaten die relevant zijn voor de klinische beschrijving van de pijn
- Interpretatie van de symptomen, tekenen en onderzoeksresultaten door een arts (bij voorkeur een neuroloog, specialist fysische geneeskunde of een pijnspecialist)
- Diagnose
- Het voorgeschreven narcoticum of medicinale cannabis (beide stoffen zijn enkel verboden binnen competitie) met vermelding van de dosis, frequentie en toedieningswijze
- Effect van de behandeling
- Verklaar waarom toegelaten alternatieven niet waren of konden worden gebruikt
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Resultaten van medische beeldvorming: CT- of NMR-resultaten indien van toepassing
- Andere testresultaten: EMG (elektromyografie), zenuwgeleidingsstudies indien van toepassing
-
Checklist Niertransplantatie
Verboden stoffen:
Systemische glucocorticoïden, EPO, diuretica, bètablokkers, hypoxia-inducible factor (HIF), proyl-hydroxylase inhibitoren
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: ontstaan (tijd) en verloop van symptomen, diagnostiek door de behandelende arts
- Voorgeschiedenis van afnemende nierfunctie en het bijhorende bewijs dat er aan de criteria voor niertransplantatie werd voldaan
- Heelkundig verslag van de transplantatie
- Verslag van de nefroloog in geval van afstoting of dysfunctie van het transplant
- Evidentie door de cardioloog voor het gebruik van een bètablokker in het geval van cardiovasculaire complicaties zoals arteriële hypertensie of ischemisch hartlijden
- Voorgeschreven verboden stoffen (vb. systemische glucocorticoïden, EPO, diuretica, bètablokkers, hypoxia-inducible factor (HIF), proyl-hydroxylase-remmers) met vermelding van dosis, frequentie en toedieningswijze van elke stof
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Laboverslagen die de afnemende nierfunctie voorafgaand aan de transplantatie aantonen, bloedresultaten die anemie aantonen in geval van behandeling met EPO
- Opvolging van bloeddruk; ECG; CT van de coronairen, echocardiografie, angiografie van de coronairen enz. indien van toepassing in geval van behandeling met een diureticum of bètablokker
-
Checklist Sinusitis/Rhinosinusitis
Verboden stoffen: Pseudo-efedrine en glucocorticoïden
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Medische voorgeschiedenis: exacte beschrijving van de symptomen (>2 van de volgende: aangezichtspijn, verstopte neus, niet-waterige purulente neusloop/afscheiding, gestoorde reukzin (hypo- of anosmie)). Beschrijving van intensiteit (inclusief verbetering of verslechtering) en duur van de symptomen (uitgedrukt in dagen/weken)
- Bevindingen bij onderzoek: congestie/obstructie, drukpijn, afscheiding, geur
- Diagnose
- Pseudo-efedrine en/of het glucocorticoid dat werd voorgeschreven inclusief dosis, frequentie en toedieningswijze (beide stoffen zijn enkel verboden binnen competitie; glucocorticoïden enkel verboden als ze systemisch worden toegediend en pseudo-efedrine enkel als de therapeutische dosis 240mg/dag overschrijdt of indien gegeven in een vorm met verlengde afgifte)
- Licht toe waarom niet werd gekozen voor toegelaten behandeling en geef de verwachte duur van behandeling aan
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Laboresultaten zijn niet verplicht (vb kweek uit de neus)
- Beeldvorming of andere onderzoeken: enkel chronische aandoeningen vergen bevestiging via CT of endoscopie
-
Checklist Slaapstoornissen (intrinsieke slaapstoornissen)
Verboden stoffen: Stimulantia
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: bevat anamneses van
1. opvallende slaperigheid overdag en de duur
2. kataplexie
3. gedrag tijdens de slaap/apnoes
4. medische of psychiatrische toestand die de hypersomnie kan verklaren- Bevindingen bij klinisch onderzoek:
1. beoordeling van neurologische en psychiatrische tekenen/symptomen om andere oorzaken uit te sluiten
2. uitsluiten van middelengebruik- Interpretatie van symptomen, tekenen en testresultaten door een arts-specialist in slaapstoornissen
- Diagnose door een arts-specialist in slaapstoornissen (met differentiaal diagnose van narcolepsie, idiopathische hypersomnia, slaapapnoe en hypopnoe syndroom)
- Het voorgeschreven stimulans (verboden binnen competitie) inclusief dosis, frequentie en toedieningswijze
- Het gebruik en effect van andere behandelingen inclusief gedragsmatige aanpassingen, dutjes, CPAP, antidepressiva (niet noodzakelijk dat deze werden geprobeerd voor het opstarten van het stimulans)
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Nachtelijke polysomnografie
- Multiple Slaap Latentie Test (MSLT)
- Beeldvorming van de hersenen (niet verplicht)
-
Checklist Spier- en gewrichtslijden (Muskuloskeletale aandoeningen)
Verboden stoffen: Systemische glucocorticoïden en narcotica
De TTN-aanvraag
- Is leesbaar en volledig (elk onderdeel) ingevuld
- Bevat alle noodzakelijke informatie in het Nederlands
- Is ondertekend door de aanvragende arts
- Is ondertekend door de atleet
Medische verslaggeving
- Medische voorgeschiedenis: begin en verloop van symptomen, acuut of door overbelasting ontstaan letsel of chronische aandoening, herstel van letsel of de activiteitsscore van de aandoening, start van de behandeling
- Bevindingen bij onderzoek
- Interpretatie van de symptomen, tekenen en testresultaten door de arts
- Diagnose
- Voorgeschreven geneesmiddel met vermelding van dosis, frequentie en toedieningswijze (systemische glucocorticoïden en narcotica zijn enkel binnen competitie verboden)
- Effect van de behandeling/verloop van de ziekte onder behandeling
- Licht toe waarom toegestane behandelingen niet werden gebruikt
Resultaten van diagnostische onderzoeken (kopie van origineel of print)
- Labo-resultaten indien van toepassing, vb parameters voor inflammatie (CRP, ESR), reumafactor, anti-CCP, HLA-B27-gen
- Resultaten van medische beeldvorming (echo, NMR, CT, RX) als van toepassing